Приложение 1. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
лицам из числа коренных малочисленных народов Севера
в Ненецком автономном округе
ежегодных единовременных социальных выплат
на возмещение расходов на прохождение медосмотра
с целью трудоустройства,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 г. N 331-п

                                    Директору государственного

                                    казенного учреждения

                                    Ненецкого автономного округа

                                    "Отделение социальной защиты

                                    населения"

                                    _____________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

               о предоставлении ежегодной единовременной

                           социальной выплаты

     В  соответствии  с  государственной программой Ненецкого автономного

округа  "Сохранение  и  развитие  коренных малочисленных народов Севера в

Ненецком  автономном  округе",  утвержденной постановлением Администрации

Ненецкого  автономного  округа  от 11.11.2013 N 401-п, прошу предоставить

мне  ежегодную  единовременную  социальную выплату на возмещение расходов

на   прохождение  медосмотра   (далее  -  социальная  выплата)  с   целью

трудоустройства в размере ______ рублей.

Социальную выплату прошу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечислять на счет в кредитной организации или осуществлять доставку

_________________________________________________________________________

   почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации

       или почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  социальной выплаты и с целью статистических исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в  течение  всего  срока  предоставления социальной выплаты, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" _________ 20__ г.       ___________________  _____________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)