Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Положению
о порядке и условиях предоставления
лицам из числа коренных малочисленных народов Севера
в Ненецком автономном округе единовременных выплат,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 г. N 332-п

                                     Директору государственного

                                     казенного учреждения

                                     Ненецкого автономного округа

                                     "Отделение социальной защиты

                                     населения"

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес _____________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

                о предоставлении единовременной выплаты

В соответствии с государственной программой Ненецкого  автономного округа

"Сохранение и развитие  коренных малочисленных народов  Севера в Ненецком

автономном округе", утвержденной  постановлением  Администрации Ненецкого

автономного  округа  от   11.11.2013  N 401-п,   прошу  предоставить  мне

единовременную  выплату в  размере _______________ рублей  для возмещения

расходов на проезд к месту получения платных услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (вид услуг)

и обратно.

     Единовременную  выплату  для  возмещения расходов  на проезд к месту

получения платных услуг прошу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку

_________________________________________________________________________

    почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер счета и наименование кредитной организации или почтовый

             адрес организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    единовременной    выплаты   и  с  целью  статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых  в  Учреждение  документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в  течение всего срока предоставления единовременных

выплат,  а  также  в  течение  трех  лет  с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее согласие путем направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" _________ 20__ г.       ___________________  _____________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)