Приложение. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 8 апреля 2016 г. N 109-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг в денежной форме отдельным
категориям граждан, утвержденному
постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 19 февраля 2014 г. N 64-п

С изменениями и дополнениями от:

8 апреля 2016 г.

                                 Директору государственного казенного

                                 учреждения Ненецкого автономного округа

                                 "Отделение социальной защиты населения"

                                 ________________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 домашний адрес _________________________

                                 ________________________________________

                                 паспорт: серия ______ номер ____________

                                 ________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                                 телефон ________________________________

                               Заявление

               о предоставлении мер социальной поддержки

     Прошу предоставить мне меры социальной поддержки в виде:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать   меры  социальной  поддержки  в  соответствии  с  Порядком

предоставления  мер  социальной  поддержки  по  оплате жилого помещения и

коммунальных услуг в денежной форме отдельным категориям граждан)

     Денежные средства прошу

     ____________________________________________________________________

     (перечислить   на  счет  в  кредитной  организации  или  осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

     ____________________________________________________________________

     (указать  номер  счета  и  наименование  кредитной  организации  или

наименование организации федеральной почтовой связи)

     ____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     ____________________________________________________________________

     "___" ___________ 20__ г.  ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю    свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  моих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение    как   с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    мер  социальной  поддержки  и  с  целью  статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     Обязуюсь  своевременно уведомлять в письменной форме государственное

казенное  учреждение  Ненецкого  автономного округа "Отделение социальной

защиты  населения"  о  выезде  на  постоянное место жительства за пределы

Ненецкого  автономного  округа,  изменении  реквизитов  счета в кредитной

организации.

"___" ___________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)