Приложение 4. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из окружного бюджета на организацию деятельности

Приложение 4
к Положению о порядке предоставления субсидий
из окружного бюджета на организацию деятельности
социально ориентированных некоммерческих организаций

                                  /-------------------------------------\

                                  | Дата получения заявки:|             |

                                  |-----------------------+-------------|

                                  | Номер заявки:         |             |

                                  \-------------------------------------/

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      на участие в конкурсе социально ориентированных

      некоммерческих организаций на право получения субсидий

       из окружного бюджета на организацию деятельности

1.	Название организации
2.	Дата регистрации организации
3.	Адрес организации
4.	Контактные телефоны
5.	Адрес электронной почты
6.	Реквизиты организации
	ИНН
	Расчетный счет N
	Наименование банка
7.	ФИО руководителя организации
8.	ФИО бухгалтера организации
9.	Сумма запрашиваемой субсидии
10.	Направление деятельности организации (в соответствии со ст. 7 закона Ненецкого автономного округа от 19.04.2011 N 20-оз "О государственной поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций")
11.	Количество проведенных за предыдущий год социально значимых мероприятий (перечислить)
12.	Социально значимые мероприятия, запланированные на текущий год
13.	Целевая группа, на которую направлена деятельность организации
14.	Количество зарегистрированных членов организации (сведения подтвердить документально)
15.	Количественный охват населения деятельностью организации
16.	Опыт участия в конкурсах на получение средств из окружного бюджета на реализацию социальных проектов некоммерческих организаций и организацию деятельности (указываются год получения субсидии (гранта) за последние 2 года, название организации, выдавшей субсидию (грант), сумма субсидии (гранта)
17.	Опыт получения финансовой и имущественной поддержки из внебюджетных источников (указываются год получения поддержки (за последние 2 года), сумма финансовой поддержки, организация, предоставившая поддержку)
18.	Публикации в СМИ о деятельности организации за предыдущий год (с указанием источника, даты и темы публикации)

Перечень документов, входящих в состав заявки, с указанием   страниц,  на

которых находятся соответствующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации

Подпись руководителя организации: _______________________________________

Дата: "___" ___________ 201 _ г.

М.П.