Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
на приобретение мебели приемной семье,
проживающей на территории
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 29 апреля 2014 г. N 153-п

                                      Начальнику Управления образования и

                                      молодежной политики Ненецкого

                                      автономного округа

                                      ___________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                                (домашний адрес)

                                      ___________________________________

                                               (паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                                   (телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  частью 10 статьи 24 закона Ненецкого автономного

округа  от  20.12.2013  N 121-оз  "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий   граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

округа", прошу предоставить мне субсидию на приобретение мебели.

     Субсидию прошу

_________________________________________________________________________

            (перечислить на мой счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом через организации федеральной

_________________________________________________________________________

                            почтовой связи)

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. ______________________    ______________________

                                 Ф.И.О.                    подпись

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  субсидии  и с целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в  течение  всего  срока  предоставления субсидии, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" ___________ 20__ г. ______________________    ______________________

                                 Ф.И.О.                    подпись