Приложение 1. Заявление и расписка-уведомление о присвоении звания

Приложение 1
к Порядку присвоения звания
"Ветеран труда" и звания "Ветеран труда
Ненецкого автономного округа",
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 31 января 2014 г. N 22-п

                                  Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                         ________________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        паспорт: серия ____ номер _______

                                        _________________________________

                                               (кем и когда выдан)

                                        телефон _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о присвоении звания

     Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне звания ___________________

_________________________________________________________________________

  ("Ветеран труда" и (или) "Ветеран труда Ненецкого автономного округа")

     К заявлению прилагаются:

     1)..

     2)..

     3)..

     Я  подтверждаю  свое  согласие на обработку государственным казенным

учреждением  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение социальной защиты

населения",  зарегистрированным по адресу: Ненецкий автономный округ, ул.

Сапрыгина,  д.  96,  г.  Нарьян-Мар,  166000  (далее  -  оператор),  моих

персональных  данных,  включающих  фамилию,  имя,  отчество,  пол, дату и

место  рождения,  адрес,  контактный  телефон,  паспортные данные, данные

документов, подтверждающих право на присвоение звания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  ("Ветеран труда" и (или) "Ветеран труда Ненецкого автономного округа")

и  другую информацию, указанную  в заявлении и документах, представляемых

мной оператору в отношении себя, в целях присвоения звания ______________

_________________________________________________________________________

  ("Ветеран труда" и (или) "Ветеран труда Ненецкого автономного округа")

(далее - согласие).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование,  передачу  кругу  лиц,  которые

определены  соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях

предоставления    государственной    социальной   помощи,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных,  в  том  числе  с

применением средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне    разъяснены    право    отозвать  согласие  путем  направления

письменного  заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно:

оператор  блокирует  персональные  данные  заявителя (прекращает их сбор,

систематизацию,  накопление,  использование, распространение, в том числе

передачу),    прекращает    предоставление    заявителю   государственной

социальной  помощи  с  месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель

отозвал  согласие,  а  персональные данные заявителя подлежат уничтожению

по истечении трех лет со дня отзыва согласия.

__________________________            ___________________________________

    (подпись заявителя)                 (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г.

                -----------------------------------------

                             (линия отреза)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _______________________________________________________

Регистрационный N _____________ "__" ________ 20 __ г.