Приложение 2. Заявление об участии в конкурсе по предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат для уплаты авансового платежа при заключении договора лизинга

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях
предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат
для уплаты авансового платежа
при заключении договора лизинга,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 30 декабря 2013 г. N 509-п

                    Заявление об участии в конкурсе

                       по предоставлению субсидий

            субъектам малого и среднего предпринимательства

                       на возмещение части затрат

                     для уплаты авансового платежа

                    при заключении договора лизинга

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

          организационно-правовой формы, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (полностью), место жительства

             индивидуального предпринимателя - заявителя)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Номер контактного телефона/факса: _______________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

Дата регистрации организации (индивидуального  предпринимателя), основной

государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа, выдавшего

свидетельство о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Основные направления деятельности заявителя _____________________________

(ОКВЭД) _________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Среднесписочная  численность   работников,   без   учета   работающих  по

совместительству

_________________________________________________________________________

Данные о договоре (проекте договора) лизинга оборудования

_________________________________________________________________________

 (наименование организации лизингодателя, N и дата заключения договора

 лизинга оборудования, сумма договора лизинга оборудования, срок действия

                   договора лизинга оборудования)

на сумму             (_____________________________________)рублей ______

_________________________________________________________________________

Размер авансового платежа _______________________________________________

Размер субсидии _________________________________________________________

Оборудование, арендуемое в соответствии с договором лизинга, используется

с "___" _________ 20__ года в целях _____________________________________

_________________________________________________________________________

                     Планируемые целевые показатели

N п/п	Наименование показателей*	Единица измерения	Показатель
1.	Планируемый прирост прибыли (в год)
2.	Размер среднемесячной заработной платы
3.	Количество рабочих мест, в том числе вновь созданных
4.	Период окупаемости
5.	Социальная эффективность
6.	Бюджетная эффективность
7.	Иные целевые показатели**

*  Показатели   рассчитываются   в   соответствии   с  методикой согласно

Приложению 5 к настоящему Положению

** Заполняется при наличии

     Обязуюсь    (в    случае  предоставления  проекта  договора  лизинга

оборудования)    предоставить   оригинал  заключенного  договора  лизинга

оборудования  в  течение  15  рабочих  дней после получения уведомления с

предложением о заключении соглашения о предоставлении субсидии.

     Заявляю  о  том, что на день подачи настоящего заявления в отношении

меня  как  субъекта  хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры

ликвидации,  отсутствует  решение арбитражного суда о признании банкротом

и  об открытии конкурсного производства, не приостановлена деятельность в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных    правонарушениях,    а   также  не  имею  просроченной

задолженности  по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам в

бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в любых иных документах,

предоставленных    мною;  Управление  экономического  развития  Ненецкого

автономного    округа   может  систематизировать,  накапливать,  хранить,

уточнять  (обновлять,  изменять),  использовать,  распространять  (в  том

числе  передавать  третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать

персональные данные.

     К заявлению прилагаются документы на ____ листах.

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель       ____________/ _____________________/

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления: "__" _________ 20__ г.

МП