Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременной выплаты лицам,
замещавших государственные должности
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 11 сентября 2014 г. 345-п

                                      Руководителю органа государственной

                                      власти Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      домашний адрес ____________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении единовременной выплаты

     В  соответствии  со статьей 10.5 закона Ненецкого автономного округа

от  06.01.2005  N  538-оз  "О  статусе  лиц,  замещающих  государственные

должности    Ненецкого    автономного   округа"  прошу  предоставить  мне

единовременную выплату в размере шестимесячного денежного содержания.

     Единовременную выплату прошу _____________________________________

                      (перечислить на счет в кредитной организации или

                        осуществить доставку почтовым переводом через

                           организацию федеральной почтовой связи)

_______________________________________________________________________

(указать номер счета и наименование кредитной организации или почтовый

                   адрес организации федеральной почтовой связи)

      К заявлению прилагаю копию трудовой книжки.

  "__" __________ 20__ г.   ____________________ _____________________

                            (подпись гражданина) (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение    как   с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплаты  и  с целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  документах  в  указанных выше целях. Согласие действует в

течение   срока,  необходимого  для  принятия  решения  о  предоставления

выплаты,  а  также  в  течение  трех  лет с даты прекращения обязательств

сторон.  Гражданин  может  отозвать  настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Гражданин соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" __________ 20__ г.   ____________________  _____________________

                          (подпись гражданина)  (расшифровка подписи)