Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 24 апреля 2015 г. N 125-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку выплаты компенсации
опекуну (попечителю),
приемным родителям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа,
стоимости проезда ребенка
к месту отдыха и обратно,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 17 апреля 2014 г. N 123-п

С изменениями и дополнениями от:

24 июля, 28 ноября 2014 г., 24 апреля 2015 г.

                                       Директору ГКУ НАО

                                       "Отделение социальной

                                       защиты населения"

                                       ________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                       _________________________________

                                                (домашний адрес)

                                       _________________________________

                                              (паспортные данные)

                                       _________________________________

                                                    (телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении компенсации

     В  соответствии  с пунктом 12 статьи 24 закона Ненецкого автономного

округа  от  20.12.2013  N 121-оз  "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий   граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

округа",    прошу    компенсировать   расходы  по  оплате  проезда  моего

подопечного   (приемного)   ребенка ____________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество ребенка)

___________________, к месту отдыха в _________________________________ и

 (дата рождения)                      (наименование населенного пункта)

обратно.

     Компенсацию прошу

_________________________________________________________________________

            (перечислить на мой счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом через организации федеральной

_________________________________________________________________________

                            почтовой связи)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.    _____________________   _________________

                                        Ф.И.О.               подпись

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в  течение всего срока предоставления компенсации, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" _____________ 20___ г.    _____________________   _________________

                                        Ф.И.О.               подпись