Приложение 5. Форма анкеты на участие в конкурсе по отбору банка (банков), обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты

Приложение 5
к постановлению Администрации
Ненецкого автономного округа
от 16 июня 2014 г. N 205-п
"О конкурсе по отбору банка (банков)
обеспечивающего (обеспечивающих)
предоставление услуг в рамках
электронного банковского приложения
универсальной электронной карты"

                                 Форма

         анкеты на участие в конкурсе по отбору банка (банков),

            обеспечивающего предоставление услуг в рамках

                 электронного банковского приложения

                   универсальной электронной карты

N п/п	Наименование	Сведения об участнике
1.	Полное наименование организации
2.	Сокращённое наименование организации
3.	Регистрационные данные: 1) дата, место и орган регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации); 2) учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия; 3) срок деятельности организации (с учётом правопреемственности); 4) номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник конкурса зарегистрирован в качестве налогоплательщика
4.	Место нахождения участника конкурса
5.	Почтовый адрес участника конкурса
6.	ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника конкурса
7.	Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка; расчётный счёт; корреспондентский счёт; код БИК
8.	Контактные данные: телефон; факс; адрес электронной почты

Руководитель организации

(уполномоченный представитель)

			/		/
(должность)		(подпись)		(ФИО)

М.П.

дата