Приложение. Заявление о предоставлении бесплатной подписки на газету

Приложение
к Порядку предоставления бесплатной
подписки на окружную
общественно-политическую газету
"Выбор Ненецкого автономного округа",
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2015 г. N 222-п

                                             Директору государственного

                                             казенного учреждения

                                             Ненецкого автономного округа

                                             "Отделение социальной защиты

                                             населения"

                                             от _________________________

                                             ____________________________

                                             Адрес: _____________________

                                             ____________________________

                                             Телефон: ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении бесплатной подписки на газету

     В  соответствии  со  статьей 4.9 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки"    прошу    предоставить    бесплатную  подписку  на  окружную

общественно-политическую  газету   "Выбор  Ненецкого  автономного округа"

___________________________________, паспорт N _________ серия __________

               Ф.И.О.

проживающему (щей) по адресу ___________________________________________.

     Подписку прошу осуществлять по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1.

________________________________________________________________________;

     2.

________________________________________________________________________;

     3.

________________________________________________________________________.

"___" ___________ 20 __ г. ___________________   _______________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  подписки на газету и с целью статистических исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых    в    государственное    казенное  учреждение  Ненецкого

автономного  округа  "Отделение  социальной  защиты  населения"  (далее -

Учреждение)  документах  в  указанных  выше  целях.  Согласие действует в

течение  всего срока предоставления подписки на газету, а также в течение

трех лет с даты прекращения подписки на газету.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее  чем через 3 года с даты прекращения подписки на

газету.

     Заявитель  соглашается с тем, что указанные выше персональные данные

являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме Учреждение о

выезде  на  постоянное  место жительства за пределы Ненецкого автономного

округа, смене постоянного места жительства.

"___" _____________ ______ г.                      ______________________

                                                     (подпись заявителя)