Приложение 4. Заявление о выдаче, переоформлении разрешения на занятие народной медициной в Ненецком автономном округе (нужное указать)

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на занятие
народной медициной в
Ненецком автономном округе"

Регистрационный номер _________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                   В Департамент здравоохранения, труда и

                 социальной защиты населения Ненецкого автономного округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче, переоформлении разрешения на занятие народной медициной

               в Ненецком автономном округе (нужное указать)

1.	Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации физического лица как индивидуального предпринимателя
3.	Адрес места жительства гражданина (места регистрации)
4.	Адрес места осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной)
5.	Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин:
	-
6.	Регистрационный номер и дата выдачи разрешения (заполняется при переоформлении разрешения)
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу    выдать    (переоформить)  разрешение  на  занятие  народной

медициной на территории Ненецкого автономного округа (нужное указать)

     Копию    описи   документов   прошу   направить   заказным  почтовым

отправлением по адресу __________________________________________________

или уведомить о месте и времени получения описи (нужное указать).

     Разрешение   (решение  об отказе в его выдаче, переоформлении) прошу

направить заказным почтовым отправлением по адресу ______________________

_________________________________________________________________________

или уведомить о месте и времени получения описи (нужное указать).

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

_______________________

       (подпись)

МП

"___" ___________ 20 ___ г