Приложение 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к Административному регламенту
Государственной инспекции строительного
и жилищного надзора Ненецкого автономного округа
исполнения государственной функции
по осуществлению лицензионного контроля
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Ненецкого автономного округа

                            Форма заявления

            о согласовании внеплановой выездной проверки

                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                        НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

          Государственная инспекция строительного и жилищного

                   надзора Ненецкого автономного округа

          166000, г. Нарьян-Мар, ул. Ленина, дом 27-в, каб. 50

             ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

        Тел. 8(81853) 46216; Факс 8(81853) 46298; 8(81853) 48473

                          E-mail: gsn@ogvnao.ru

_________________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

                                       В ________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                       от _______________________________

                                               (наименование органа

                                             государственного контроля

                                             (надзора), муниципального

                                                контроля с указанием

                                                 юридического адреса)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о согласовании органом государственного контроля (надзора),

    органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения

            внеплановой выездной проверки юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя

1.  В   соответствии   со   статьей  10 Федерального закона от 26 декабря

2008  г.  N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,  N  52,  ст.  6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

       государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

            осуществлении государственного контроля (надзора)

                      и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__" _____________ 20 __ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" _____________ 20 __ года.

  (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

            осуществлении государственного контроля (надзора)

                    и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

              (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

               руководителя органа государственного контроля (надзора),

               органа муниципального контроля о проведении внеплановой

                   выездной проверки. Документы, содержащие сведения,

             послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_________________________     _____________    __________________________

     (наименование              (подпись)       (фамилия, имя, отчество

   должностного лица)                           (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа:   ___________________________________