Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на автомобильные перевозки
крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов
по маршрутам, проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в границах
муниципального образования
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"
и не проходящим по автомобильным дорогам
федерального, регионального и межмуниципального значения,
участкам таких автомобильных дорог

         Реквизиты заявителя                 Управление строительства, ЖКХ

(наименование, адрес (местонахождение)      и градостроительной деятельности

    - для юридических лиц, Ф.И.О.,         Администрации МО "Городской округ

       адрес места жительства -              "Город Нарьян-Мар"

для индивидуальных предпринимателей

          и физических лиц)

        Исх. от ___ N ____                166000, г. Нарьян-Мар, ул. Ленина,

 поступило в УС, ЖКЖ и ГД                 д. 16  тел./факс 8 (81853) 4-58-97

Администрации МО "Городской округ               E-mail: jkh-nmar@yandex.ru

 "Город Нарьян-Мар" дата _______

           N ________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ*

на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

  транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)

                        крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Сведения о владельце транспортного средства 1**
ИНН			ОГРН/ОГРНИП
Маршрут движения
(с указанием улицы в городе)
Вид перевозки	(международная, межрегиональная, местная)

На срок		с				по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый Да/Нет
Наименование ***				Габариты (м)							Масса (т)
				Д		Ш				В

     Транспортное  средство  (автопоезда)  (марка  и модель транспортного

средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный

знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Марка (и) и модель (и) тягача (ей)

Гос. регистрационный знак

Марка (и) и модель (и) прицепа (ов)

Гос. регистрационный знак

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства(автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем:

(должность)

(подпись)

(фамилия)

     *  Бланк  заявления  заполняется  печатным  машинописным  текстом на

русском языке.

     ** Для российских владельцев транспортных средств.

     ***    В  графе  указывается  полное  наименование  груза,  основные

характеристики,  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления).