Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсации

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 января 2018 г. - Постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 26 января 2018 г. N 7-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Положению о назначении и выплате
единовременной компенсации стоимости
приобретенных самостоятельно протезных
изделий и (или) иных технических средств
реабилитации, не входящих в федеральный
перечень реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду, утвержденному
постановлением Администрации Ненецкого
автономного округа
от 10.07.2013 N 277-п

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г., 26 января 2018 г.

                                                 Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    _____________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

                о предоставлении единовременной компенсации

     В  соответствии  со  статьей 5.1 закона Ненецкого автономного округа

от  03.10.2012  N 63-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

инвалидов    в    Ненецком    автономном    округе"   прошу  предоставить

единовременную компенсацию мне

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Единовременную компенсацию прошу ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечислить на лицевой счет в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитной организации

        или наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.      ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю  согласие  (далее - согласие) на обработку моих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение  (передачу  определенному  кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение)  как  с использованием средств автоматизации,

так  и  без использования таких средств в целях предоставления выплат и с

целью  статистических  исследований.  Перечень  персональных  данных,  на

обработку  которых  дается  согласие,  включает  в себя любую информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты их

прекращения.    Заявитель    может   отозвать  настоящее  согласие  путем

направления  письменного  заявления в уполномоченный орган, в этом случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения выплат. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше

персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" __________ 20__ г.     ____________________ ________________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)