Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной компенсации,
установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона
"О денежном довольствии военнослужащих
и предоставлении им отдельных выплат"

                                           Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    _____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _____ номер __________

                                    _____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячной денежной компенсации,

      установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона

                 "О денежном довольствии военнослужащих

                  и предоставлении им отдельных выплат"

     В соответствии  со   статьей  3   Федерального  закона  "О  денежном

довольствии  военнослужащих  и  предоставлении им отдельных выплат" прошу

предоставить ежемесячную денежную компенсацию мне _______________________

                                                          (Ф.И.О.)

     Ежемесячную денежную компенсацию ___________________________________

                                           (указать основание и

                                            наименование выплаты)

прошу ___________________________________________________________________

         (перечислять на лицевой счет в кредитном учреждении или

         осуществить доставку почтовым переводом через организацию

                         федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

        или наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________

     "__" ________ 20__ г.    ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячных    компенсационных    выплат    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     Обязуюсь    своевременно    информировать   об  изменении  сведений,

указанных    в  документах,  предусмотренных  пунктом  4  Правил  выплаты

ежемесячной денежной компенсации:

     а) для инвалидов:

     копия документа, удостоверяющего личность;

     копия  справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы,

подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы;

     справка,    подтверждающая    факт   получения  инвалидом  пенсии  в

территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации;

     копия  решения  органа  опеки  и попечительства о назначении опекуна

(попечителя) - для опекуна (попечителя);

     б) для членов семьи:

     копия документа, удостоверяющего личность;

     копия  документа,  подтверждающего  гибель  (смерть) военнослужащего

или   гражданина,  призванного  на  военные  сборы,  при  исполнении  ими

обязанностей  военной  службы,  либо  копия  заключения  военно-врачебной

комиссии,  подтверждающего,  что  смерть  военнослужащего или гражданина,

призванного  на военные сборы, наступила вследствие военной травмы, - для

назначения  ежемесячной  денежной  компенсации,  установленной  частью  9

статьи  3  Федерального  закона  "О денежном довольствии военнослужащих и

предоставлении им отдельных выплат";

     копия  свидетельства  о смерти инвалида - для назначения ежемесячной

денежной  компенсации,  установленной  частью  10  статьи  3 Федерального

закона   "О  денежном  довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им

отдельных выплат";

     документы,    подтверждающие   право  членов  семьи  на  ежемесячную

денежную  компенсацию  (копия  свидетельства  о  заключении  брака; копии

свидетельств  о  рождении  детей;  копия  справки,  выданной  федеральным

учреждением    медико-социальной    экспертизы,    подтверждающей    факт

установления  инвалидности  с детства, - для детей, достигших возраста 18

лет,  которые  стали  инвалидами  до  достижения  этого возраста; справка

образовательной  организации,  подтверждающая  обучение  ребенка по очной

форме   (представляется  по  достижении  им  18-летнего  возраста  каждый

учебный  год),  -  для  ребенка,  обучающегося  по очной форме обучения в

образовательной организации);

     копия  решения  органа  опеки  и попечительства о назначении опекуна

(попечителя) - для опекуна (попечителя);

     справка,   подтверждающая  факт  получения  членом  семьи  пенсии  в

территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации.

     "__" ________ 20__ г.    ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

     зарегистрировано ___________________________________________________

                               (регистрационный номер заявления)

     Принял   _______________________    _______________________

              (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление    о   предоставлении  ежемесячной  денежной  компенсации,

установленной  частями  9,  10  и  13  статьи  3  Федерального  закона "О

денежном    довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат" и документы гражданки (гражданина) ______________________________

     зарегистрированы _______________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял   _______________________    _______________________

              (дата приема заявления)     (подпись специалиста)