Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда лицам, подвергшимся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации стоимости проезда
лицам, подвергшимся политическим репрессиям
и впоследствии реабилитированным"

                                       Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    _____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _____ номер __________

                                    _____________________________________

                                    (кем и когда выдан)

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА

              ЛИЦАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ПОЛИТИЧЕСКИМ РЕПРЕССИЯМ И

                     ВПОСЛЕДСТВИИ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ

     В  соответствии  со статьей 7 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

предоставить компенсацию стоимости проезда мне

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

в сумме ___________________________________________________ рублей.

Денежные средства прошу _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

         или наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

  "__" __________ 20__ г.   ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячных    компенсационных    выплат    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

  "__" __________ 20__ г.   ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

                         _____________________

                         (подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) ________________________________________

зарегистрировано ________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

                                 Принял

             _______________________   _______________________

             (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление  о  предоставлении  единовременного  вознаграждения  одному  из

родителей (усыновителей), награжденных  орденом "Родительская слава"  или

медалью ордена "Родительская слава" и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________   _______________________

       (дата приема заявления)    (подпись специалиста)