Приложение 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной
денежной выплаты лицам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"

                                     Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                 ________________________________________

                                 (инициалы, фамилия)

                                 от _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                 адрес:__________________________________

                                 ________________________________________

                                 документ удостоверяющий личность:_______

                                 ________________________________________

                                 телефон:________________________________

                                 доверенное лицо ________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 адрес доверенного лица:_________________

                                 ________________________________________

                                 документ удостоверяющий личность

                                 доверенного лица: ______________________

                                 ________________________________________

                                 доверенность:___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным

                нагрудным знаком "Почетный донор России"

     В  соответствии со статьей 23 Федерального закона от 20.07.2012 года

N  125-ФЗ  "О  донорстве  крови  и  её  компонентов,  прошу  предоставить

единовременную денежную выплату мне _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

как награжденному знаком "Почетный донор России". Удостоверение _________

_________________________________________________________________________

                  (вид, номер, кем и когда выдано)

Единовременную денежную выплату прошу ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении

_________________________________________________________________________

    (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом  через Управление федеральной

почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России".

     К заявлению прилагаются:_________________________________________________

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях назначения

мне  компенсационной  выплаты  и  с  целью  статистических  исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     Обязуюсь  не позднее чем в месячный срок информировать о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

"__"__________ 20___ г.    ___________________    _____________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Заявление гражданки (гражданина) ________________________________________

зарегистрировано ________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

Принял  _______________________   _______________________

        (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным

нагрудным   знаком  "Почетный  донор  России"   и   документы   гражданки

(гражданина) ____________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял  _______________________   _______________________

        (дата приема заявления)    (подпись специалиста)