Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к окружному закону

от 27 мая 2005 г. N 579-ОЗ

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование населенного пункта Ненецкого автономного округа,

_________________________________________________________________________

                      где проводится сбор подписей)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой  проведения  референдума  Ненецкого  округа   с   вопросом

(вопросами): "___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________" и  зарегистрированную

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N __, выданное "__" ________ 200 __ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

_________________________________________________________________________

           жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

           заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

_________________________________________________________________________

           жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

         заменяющего его документа уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

              инициативной группы по проведению референдума)

_________________________________________________________________________

                       (подпись и дата ее внесения)