Приложение. Заявление о предоставлении социальной помощи

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления
социальной помощи гражданам, утратившим
по независящим от них причинам свое имущество
в результате пожара в жилом помещении, расположенном
на территории Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 14 июля 2014 г. N 252-п

                                                        Директору ГКУ НАО

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

     В  соответствии  со  статьей 4.7 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки"  прошу  предоставить  социальную  помощь в виде единовременной

компенсационной выплаты в связи с _______________________________________

в сумме ___________ рублей.

     Единовременную компенсационную выплату прошу

_________________________________________________________________________

  (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.        ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение    как   с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения" (далее

-  уполномоченный  орган)  документах  в  указанных  выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Гражданин  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Гражданин  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20__ г.       ___________________ ______________________

                               (подпись гражданина) (расшифровка подписи)