Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 22 июня 2016 г. N 63 в гриф настоящего приложения внесены изменения

См. текст грифа в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления Департаментом
здравоохранения, труда и социальной защиты
населения Ненецкого автономного округа услуги
"Предоставление социальной помощи на компенсацию
в размере 100 процентов стоимости проезда (туда и обратно)
на водном, автомобильном и воздушном транспорте
больным, направляемым лечебным учреждением
(его структурным подразделением), расположенным в сельских населенных
пунктах Ненецкого автономного округа (участковые больницы,
врачебные амбулатории, фельдшерско-акушерские
пункты) для лечения, консультаций и медицинской реабилитации в государственные
учреждения здравоохранения, расположенные на территории Ненецкого
автономного округа и финансируемые за счет средств окружного бюджета"

С изменениями и дополнениями от:

22 июня 2016 г.

                                 Руководителю КУ НАО

                                 "Финансово-расчетный центр"

                                 ________________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                 домашний адрес _________________________

                                 ________________________________________

                                 почтовый адрес _________________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                                 N лицевого счета _______________________

                                 Наименование банка _____________________

                                 ИНН ____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу  предоставить компенсацию стоимости проезда (туда и обратно) к

месту  лечения, консультации, реабилитации и обратно в пределах Ненецкого

автономного  округа  в  размере  фактических расходов (включая расходы на

оплату  услуг  по  бронированию  и  оформлению  проездных  документов, по

предоставлению    в  поездах  постельных  принадлежностей,  сервисного  и

комиссионного сборов (взносов)), согласно приложенным документам:

     1.

     2.

     3.

     Компенсацию прошу __________________________________________________

     (выдать на руки, перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении

_________________________________________________________________________

    (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной

_________________________________________________________________________

почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     Дата                                                  Подпись