Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку специальных денежных поощрений
для лиц, проявивших выдающиеся способности,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 16 июня 2014 г. N 207-п

                                        Начальнику Управления образования

                                        и молодежной политики Ненецкого

                                        автономного округа

                                        от

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (ФИО полностью)

                                        _________________________________

                                        (адрес)

                                        _________________________________

                                        (паспортные данные)

                                        _________________________________

                                        (контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Порядком специальных денежных поощрений для лиц,

проявивших    выдающиеся    способности,    утвержденным   постановлением

Администрации  Ненецкого  автономного  округа от 16.06.2014 N 207-п прощу

выплатить мне единовременное поощрение за

_________________________________________________________________________

     (победу (призовое место) на заключительном этапе всероссийской

                          олимпиады школьников;

        за получение (количество) баллов на ЕГЭ по предмету,

     за результат обучения на "отлично" либо "отлично и не более

                         двух отметок "хорошо")

     Единовременное поощрение прошу

_________________________________________________________________________

            (перечислить на мой счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

     или осуществить доставку почтовым переводом через организации

                       федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________________ 20__ г.   _____________________ _________________

                                          Ф.И.О.              подпись

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению. Заявитель соглашается с тем,

что    указанные  выше  персональные  данные  являются  необходимыми  для

заявленной цели обработки.

"__" ______________ 20__ г.     ____________________ ____________________

                                      Ф.И.О.                подпись