Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку поощрения педагогических работников,
подготовивших победителей и призеров межрегиональных, всероссийских олимпиад,
интеллектуальных и творческих конкурсных мероприятий

                                    Начальнику  Управления  образования и

                                    молодежной политики Ненецкого

                                    автономного округа

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                                (ФИО полностью)

                                    _____________________________________

                                                    (адрес)

                                    _____________________________________

                                              (паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                              (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с пунктом  3.11 Перечня мероприятий государственной

программы  Ненецкого  автономного округа "Развитие образования в Ненецком

автономном  округе",  утвержденной постановлением Администрации Ненецкого

автономного  округа  от  13 ноября 2013 года N 411-п, прошу выплатить мне

поощрение за

_________________________________________________________________________

            (достигнутый высокий результат моим воспитанником)

     Поощрение прошу

_________________________________________________________________________

             (перечислить на счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

  или осуществить доставку почтовым переводом через организации

_________________________________________________________________________

                            федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________________ 20__ г.   _______________ ________________________

                                     подпись         расшифровка подписи

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в  течение  всего срока выплаты поощрения, а также в

течение  трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" _________________ 20__ г.   _______________ ________________________

                                     Ф.И.О.            подпись