Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия и (или) ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременного пособия
и ежемесячной денежной компенсации
гражданам при возникновении
поствакцинальных осложнений"

                                   Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении единовременного пособия и (или) ежемесячной денежной

   компенсации гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений

     В  соответствии  с  Порядком  выплаты государственных единовременных

пособий  и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у

них     поствакцинальных    осложнений,    утвержденным    Постановлением

правительства  Российской  Федерации  от  27.12.2000  года  N 1013, прошу

предоставить  ежемесячную  денежную  компенсацию (единовременное пособие)

мне _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     В связи с возникновением поствакцинальных осложнений

     Ежемесячную денежную компенсацию (единовременное пособие) прошу ____

_________________________________________________________________________

    (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении указать номер

    лицевого счета и наименование кредитного учреждения или осуществить

 доставку почтовым переводом через Управление федеральной почтовой связи

         Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")

     К заявлению прилагаются:____________________________________________

     "__" __________ 20__ г.   ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

     зарегистрировано ___________________________________________________

                               (регистрационный номер заявления)

     Принял     _______________________      _______________________

                (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление    о    предоставлении  единовременного  пособия  и  (или)

ежемесячной    денежной    компенсации    гражданам    при  возникновении

поствакцинальных осложнений и документы гражданки (гражданина) __________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял    _______________________    _______________________

               (дата приема заявления)     (подпись специалиста)