Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты родителям военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы в условиях боевых действий или в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта, в ходе контртеррористических операций

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
компенсационной выплаты
родителям военнослужащих,
погибших при исполнении обязанностей
военной службы в условиях боевых действий
или в связи с выполнением задач
в условиях вооруженного конфликта,
в ходе контртеррористических операций"

                                           Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    _____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    паспорт: серия _____ номер __________

                                    _____________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты родителям

   военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы

  в условиях боевых действий или в связи с выполнением задач в условиях

       вооруженного конфликта, в ходе контртеррористических операций

     В  соответствии  со статьей 1 закона Ненецкого автономного округа от

29.06.2012  N 47-оз "О дополнительной мере социальной поддержки родителей

военнослужащих,  погибших  при  исполнении  обязанностей военной службы в

условиях  боевых  действий  или  в  связи  с выполнением задач в условиях

вооруженного  конфликта,  в  ходе  контртеррористических  операций" прошу

предоставить ежемесячную компенсационную выплату мне ____________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

в сумме _____________________________________________ рублей. Ежемесячную

компенсационную выплату прошу ___________________________________________

                              (перечислять на лицевой счет в кредитном

                              учреждении или осуществить доставку почтовым

                                переводом через организацию федеральной

                                             почтовой связи)

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

       или наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

     "__" __________ 20__ г.   ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячных    компенсационных    выплат    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     "__" __________ 20__ г.   ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

зарегистрировано ________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

Принял     _________________________     _______________________

            (дата приема заявления)       (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление   о  предоставлении  ежемесячной  компенсационной  выплаты

родителям  военнослужащих,  погибших  при исполнении обязанностей военной

службы  в  условиях  боевых  действий  или  в связи с выполнением задач в

условиях  вооруженного конфликта, в ходе контртеррористических операций и

документы гражданки (гражданина) ________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял    _______________________    _______________________

               (дата приема заявления)     (подпись специалиста)