Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременного денежного вознаграждения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременного вознаграждения
лицам, награжденным медалью
"Родительская слава
Ненецкого автономного округа"

                                          Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    _____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    паспорт N ________ серия ____________

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО

                             ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ

     В  соответствии  с  частью 3 статьи 4.1 закона Ненецкого автономного

округа  от  01.07.2008  N  36-ОЗ "О наградах и почетных званиях Ненецкого

автономного   округа"  прошу  предоставить  мне  единовременное  денежное

вознаграждение.

     Единовременное денежное вознаграждение прошу перечислить ___________

_________________________________________________________________________

             (перечислить на счет в кредитном учреждении

_________________________________________________________________________

      (указать номер счета и наименование кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

      или осуществить доставку почтовым переводом через организации

                     федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     "__" ___________ 20___ г. ___________________    ____________________

                                     Ф.И.О.            подпись гражданина

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     "__" ___________ 20___ г. ___________________    ____________________

                                     Ф.И.О.            подпись гражданина