Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременного денежного вознаграждения

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременного вознаграждения
лицам, награжденным медалью
"Родительская слава
Ненецкого автономного округа"

                                          Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    _____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    паспорт N ________ серия ____________

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО

                             ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ

     В  соответствии  с  частью 3 статьи 4.1 закона Ненецкого автономного

округа  от  01.07.2008  N  36-ОЗ "О наградах и почетных званиях Ненецкого

автономного   округа"  прошу  предоставить  мне  единовременное  денежное

вознаграждение.

     Единовременное денежное вознаграждение прошу перечислить ___________

_________________________________________________________________________

             (перечислить на счет в кредитном учреждении

_________________________________________________________________________

      (указать номер счета и наименование кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

      или осуществить доставку почтовым переводом через организации

                     федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     "__" ___________ 20___ г. ___________________    ____________________

                                     Ф.И.О.            подпись гражданина

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокиро