Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременного пособия
при рождении второго, третьего ребенка
и последующих детей"

                                Директору государственного казенного

                               учреждения Ненецкого автономного округа

                               "Отделение социальной защиты населения"

                            _____________________________________________

                                        (инициалы, фамилия)

                            от __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            _____________________________________________

                            домашний адрес ______________________________

                            паспорт: серия ______ номер _________________

                            _____________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                            телефон _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении единовременного пособия

     В  соответствии со статьей 18 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-ОЗ  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

назначить  единовременное пособие при рождении: второго ребенка; третьего

ребенка;  четвертого  ребенка;  пятого  и последующих детей; двух и более

детей одновременно.

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения

     Единовременное  пособие  при рождении  ребенка  прошу перечислить на

почтовое отделение N ________/или в кредитное учреждение ________________

на лицевой счет _________________________________________________________

     К заявлению прилагаются: ___________________________________________

    "__" __________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячных    компенсационных    выплат    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

    "__" __________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)