Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты гражданам пожилого возраста ко Дню пожилого человека

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной
компенсационной выплаты
гражданам пожилого возраста
ко Дню пожилого человека"

                                          Директору ГКУ "ОСЗН" НАО

                                   ______________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес _______________________

                                   паспорт: серия _____ номер ___________

                                   ______________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                   телефон ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

          гражданам пожилого возраста ко Дню пожилого человека

     В  соответствии со статьей 10 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

предоставить единовременную компенсационную выплату мне _________________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

в сумме _________________________________________________________ рублей.

    Единовременную компенсационную выплату прошу ________________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

            наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

    "__" __________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  Учреждение,  в  этом случае Учреждение прекращает обработку

персональных  данных,  а  персональные  данные  подлежат  уничтожению  не

позднее  чем  через  3  года  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные  выше персональные данные

являются необходимыми для заявленной цели обработки.

    "__" __________ 20__ г.  ____________   ______________   ____________

                               (подпись      (расшифровка      (подпись

                               заявителя)       подписи)     специалиста)

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

зарегистрировано ________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

             _______________________   _______________________

             (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                          (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  о  предоставлении единовременной  компенсационной  выплаты

гражданам   пожилого  возраста  ко  Дню  пожилого  человека  и  документы

гражданина (гражданки) __________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

             _______________________   _______________________

             (дата приема заявления)    (подпись специалиста)