Приложение 2. Заявление (от спортсмена)

Приложение 2
к приказу Управления образования
и молодежной политики НАО
от 10 февраля 2014 г. N 15
"Об утверждении форм заявлений
на получение стимулирующих выплат
членам сборных команд
Ненецкого автономного округа
за высокие спортивные результаты"

                                    Начальнику Управления образования

                                    и молодежной политики

                                    Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    телефон _____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (от спортсмена)

     В  соответствии  с  приказом  Управления  образования  и  молодежной

политики  Ненецкого  автономного округа от 24.01.2014 N 8 "Об утверждении

Порядка    осуществления   стимулирующих  выплат  членам  сборных  команд

Ненецкого  автономного  округа  за  высокие  спортивные результаты" прошу

выплатить мне единовременное вознаграждение за __________________________

_________________________________________________________________________

      (присвоение спортивного звания / высокий спортивный результат)

     Денежную выплату прошу перечислить _________________________________

N _______________________________________________________________________

                       (кредитная организация)

на мой текущий счет N ___________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

     2.  Копии ИНН, страхового свидетельства государственного пенсионного

страхования;

     3.    Копии    официальных   документов,  подтверждающих  присвоение

спортивного звания или показанный результат (нужное подчеркнуть).

"___" __________ ____ г.                            _____________________

       (дата)                                        (подпись заявителя)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" __________ ____ г.                               ___________________

      (дата)                                          (подпись заявителя)