Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации

Информация об изменениях:

Приказом Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 22 июня 2016 г. N 63 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление компенсации
расходов на оплату стоимости проезда ребенка
и его родителя либо лица, заменяющего ему родителя,
к месту нахождения санаторно-курортной организации и обратно,
по путевкам, предоставляемым в соответствии
с частью 6 статьи 9 закона Ненецкого автономного округа
от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства,
отцовства и детства в Ненецком автономном округе"

С изменениями и дополнениями от:

16 июня 2014 г., 22 июня 2016 г.

                               Руководителю Департамента здравоохранения,

                                      труда и социальной защиты населения

                                             Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    домашний адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

     В  соответствии  с  частью 7.1 статьи 9 закона Ненецкого автономного

округа  от  26 февраля 2007 года N 21-ОЗ "О поддержке семьи, материнства,

отцовства  и  детства  в  Ненецком  автономном округе  прошу предоставить

компенсацию на меня _____________________________________________________

__________________________________ (Ф.И.О.) и моего ребенка _____________

______________________________________________ (Ф.И.О.) в виде возмещения

фактически  произведенных  расходов  на  оплату стоимости проезда к месту

нахождения   санаторно-курортной   организации   и  обратно  по  путевке,

предоставленной  в  соответствии  с  частью  6 статьи  9 закона Ненецкого

автономного округа от 26 февраля  2007  года  N 21-ОЗ "О поддержке семьи,

материнства,  отцовства  и  детства  в  Ненецком  автономном  округе", по

маршруту:

_________________________________________________________________________

             (указать маршрут следования и вид транспорта)

_________________________________________________________________________

в сумме ______________ руб. _____ коп.

Компенсацию прошу _______________________________________________________

                    (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной

_________________________________________________________________________

почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")

К заявлению прилагаются:

"__" ____________ 20___ г.   ___________________   ______________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Я  согласен (а) на ввод, хранение, обработку и передачу персональных

данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документов.

"__" ___________ 20___ г.   ___________________   _______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)