Приложение 4. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидии (гранта) из бюджета Ненецкого автономного округа на реализацию социального проекта

Приложение 4
к Положению о порядке
предоставления субсидий (грантов)
из бюджета Ненецкого автономного округа
на реализацию социальных проектов социально
ориентированных некоммерческих организаций

                                 Дата получения заявки:

                                 Номер заявки:

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              на участие в конкурсе социально ориентированных

               некоммерческих организаций на право получения

            субсидии (гранта) из бюджета Ненецкого автономного

                 округа на реализацию социального проекта

1. Название проекта:
2. Общий бюджет проекта (в рублях):
3. Сумма гранта, запрашиваемая на реализацию проекта (в руб.):
4. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников для реализации проекта (с расшифровкой):
5. Ф.И.О. руководителя проекта и его должность в организации:
6. Контактный телефон руководителя проекта:
7. Название организации, претендующей на получение гранта:
8. Ф.И.О. и должность руководителя организации, претендующей на получение гранта:
9. Адрес местонахождения организации:
10. Тел./факс организации:
11. Электронная почта:
12. Реквизиты организации:
ИНН
Расчетный счет N
Наименование банка:
13. Ф.И.О. бухгалтера проекта, рабочий телефон:
14. Продолжительность проекта (срок реализации проекта):
15. Из какого источника Вы узнали о данном конкурсе (если из средства массовой информации, то укажите его название):
16. Кто, по вашему мнению, является экспертом в этом направлении (укажите Ф.И.О., место работы, должность, контактный телефон):
17. Краткое описание проекта (не более пяти предложений):
18. Направления финансирования (оставьте только то направление, на которое Вы подаете Ваш проект): - социальная поддержка и защита граждан; - подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных и иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев; - оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам; - охрана окружающей среды и защита животных; - охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, мест захоронений; - оказание юридической помощи на безвозмездной или льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина; - профилактика социально опасных форм поведения граждан; - благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества; - деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, демографии, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта, содействие указанной деятельности; - содействие духовно-нравственному развитию и патриотическому воспитанию личности; - развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления; содействие занятости населения; - деятельность по осуществлению медицинской и социальной реабилитации ветеранов, инвалидов, детей-инвалидов, членов семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, граждан, подвергшихся радиации, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей; - деятельность в сфере организации отдыха и оздоровления детей; - деятельность в сфере защиты прав и законных интересов малочисленных народов Севера; - профилактика немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, комплексная реабилитация и ресоциализация лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях; - сохранение, использование и популяризация объектов культурного наследия и их территорий; - формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению

    Перечень  документов, входящих в состав заявки, с указанием страниц, на

которых находятся соответствующие документы:

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации:

    Подпись руководителя организации: _____________________________________

    Подпись руководителя проекта: _________________________________________

    Дата: "__" __________ 201_ г.

    М.П.