Приложение N 3. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение N 3

                           Муниципальный архив

    муниципального образования "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                 (муниципальный архив города Нарьян-Мара)

                                            Дело пользователя N _________

                                АНКЕТА

             пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание __________________________________

_________________________________________________________________________

6. Основание для проведения исследований ________________________________

_________________________________________________________________________

            (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки _________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель работы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _______________

_________________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ________________________

_________________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

     Обязательство-соглашение.

Я, ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных   документов   в

государственных и муниципальных архивах Российской Федерации  и  обязуюсь

его выполнять.

     Согласен с автоматизированной   обработкой   и   хранением   данных,

указанных в анкете.

     Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей  мне

известной информации, использование и распространение которой  ограничено

законодательством Российской Федерации.

"		"		20		г.
								(подпись пользователя)

(должность сотрудника архива)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"

"

20

г.