Приложение. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение
к Положению о предоставлении в 2015 году
единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам, прибывшим
или переехавшим в 2015 году на работу
в сельский населенный пункт
либо рабочий поселок

                                                Руководителю Департамента

                                                   здравоохранения, труда

                                            и социальной защиты населения

                                             Ненецкого автономного округа

                                             ____________________________

                                          от ____________________________

                                          (Ф.И.О. медицинского работника,

                                               законного представителя)

                                      Адрес регистрации: ________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                               заявление.

     В    соответствии    с  Положением  о  предоставлении  в  2015  году

единовременных  компенсационных  выплат медицинским работникам, прибывшим

или  переехавшим  в  2015 году на работу в сельский населенный пункт либо

рабочий  поселок,  утвержденным  постановлением  Администрации  Ненецкого

автономного  округа  от  16.06.2015  N  193-п  (далее - Положение), прошу

выплатить  мне  единовременную  компенсационную  выплату в размере одного

миллиона  рублей  как  медицинскому  работнику  в  возрасте  до  45  лет,

имеющему  высшее образование, прибывшему в 2015 году на работу в сельский

населенный  пункт  либо  рабочий поселок Ненецкого автономного округа или

переехавшему  на  работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок

Ненецкого автономного округа из другого населенного пункта.

     Единовременную    компенсационную    выплату  прошу  перечислить  по

следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

             (наименование и счет в кредитной организации)

_________________________________________________________________________

     Даю    согласие    на    заключение    договора   на  предоставление

единовременной    компенсационной    выплаты,   указанного  в  пункте  10

Положения,   между  Департаментом  здравоохранения,  труда  и  социальной

защиты населения Ненецкого автономного округа, мной _____________________

и медицинской  организацией Ненецкого автономного округа, расположенной в

сельском населенном пункте  Ненецкого  автономного округа, с которой мной

заключен трудовой договор.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

"__" ___________ 20__ г.     _____________________

                              (подпись заявителя)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространен