Приложение 1. Заявление о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление региональной
социальной доплаты к пенсии"

                                            Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                _____________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                                от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                домашний адрес ______________________

                                _____________________________________

                                паспорт: серия _____ номер __________

                                _____________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                                телефон _____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

     Прошу  назначить  мне  региональную  социальную  доплату  к пенсии в

размере   _______________  рублей  в  соответствии  с  законом  Ненецкого

автономного  округа  от 20.12.2013 N 121-оз "О мерах социальной поддержки

отдельных    категорий   граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого

автономного округа". Денежные средства прошу ____________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

            наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:___________________________________________________

 "__" ________ 20__ г.       ___________________   _____________________

                             (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях назначения

мне  компенсационной  выплаты  и  с  целью  статистических  исследований.

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  уполномоченный  орган,  в  этом случае уполномоченный орган

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     Обязуюсь   безотлагательно  извещать  Учреждение  о  поступлении  на

работу  и  (или)  выполнении  иной  деятельности,  в период осуществления

которой   граждане  подлежат  обязательному  пенсионному  страхованию,  о

наступлении    других    обстоятельств,    влекущих    изменение  размера

региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

"___"__________ 20___ г.     _________________   _____________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

_____________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) ____________________________________

зарегистрировано ____________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

Принял ______________________   _______________________

     (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

и документы гражданки (гражданина) ___________________________________

зарегистрированы __________________________________________________

                         (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________   _______________________

       (дата приема заявления)    (подпись специалиста)