Приложение 3. Анкета

Приложение 3
к Положению о порядке проведения
аттестации кандидатов на должность руководителя
и руководителя государственной
образовательной организации
Ненецкого автономного округа

                                 АНКЕТА

          кандидата на должность руководителя государственной

        образовательной организации Ненецкого автономного округа

_________________________________________________________________________

                       (фамилия имя отчество)

_________________________________________________________________________

    (полное наименование образовательной организации, на должность

                    которой аттестуется кандидат)

для аттестации с целью установления соответствия должности "руководитель"

     Дата рождения: "__" ___________ 19__ год

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Электронный адрес (при наличии):____________________________________

     Сведения о результате предыдущей аттестации ________________________

_________________________________________________________________________

        (число, месяц, год. результат аттестации при ее наличии)

                    I. Общие сведения об аттестуемом

     1. Высшее образование:

N	Год окончания	Наименование ВУЗа	Специальность	Квалификация

     2.   Дополнительное   профессиональное    образование    в   области

государственного и муниципального управления или менеджмента и экономики:

N	Год окончания	Наименование ВУЗа	Специальность	Квалификация

     3. Повышение квалификации:

N	Год окончания	Наименование образовательной организации, на базе которой проходило повышение квалификации	Тема	Кол- во часов

     4. Стаж работы

Общий трудовой стаж
Педагогический стаж
Административный стаж

     5. Опыт   работы (в   соответствии   с   трудовой книжкой, начиная с

последнего места работы):

Период (с_ по _)	Должность	Место работы	Адрес

     6. Наличие учёной степени, звания, поощрения:

N	Категория	Наименование	Год получения/присвоения
1.	Учёная степень
2.	Учёное звание
3.	Почётное звание
4.	Государственные награды
5.	Юбилейные медали
6.	Отраслевые, региональные, муниципальные награды
7.	Ведомственные поощрения

     7. Профессиональные достижения:

N	Достижения	Год

     8. Профессиональные навыки:

N	Профессиональные навыки

     9. Цель притязаний    на   должность  руководителя   образовательной

организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.    Ограничения    на  занятие  трудовой  деятельностью  в  сфере

образования  по  основаниям,  установленным  трудовым законодательством и

Федеральным Законом "Об образовании в Российской Федерации":

Да	Нет

     Дата заполнения анкеты: ____________________________________________

Подпись:_________________________________________________________________