Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 20 января 2014 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной компенсационной денежной выплаты гражданам,
один из родителей которых погиб (пропал без вести)
при участии в боевых действиях в войну
с Финляндией в период с 30 ноября 1939 года
по 13 марта 1940 года либо в Великую Отечественную
войну в период с 22 июня 1941 года по 9 (11) мая 1945 года,
либо в войну с Японией в период с 9 августа 1945 года
по 3 сентября 1945 года или умер в указанные периоды
вследствие ранения, увечья или заболевания, полученного
в связи с пребыванием на соответствующем фронте,
или умер (погиб) в указанные периоды в плену

С изменениями и дополнениями от:

24 декабря 2013 г., 20 января 2014 г.

                                            Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                            _____________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                                            от __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                       заявителя)

                                            домашний адрес ______________

                                            _____________________________

                                            паспорт: серия ___ номер ____

                                            _____________________________

                                                 (кем и когда выдан)

                                            телефон _____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  со  статьей 2.3 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки" прощу предоставить денежную выплату мне

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

в сумме _____________ рублей. Денежную выплату прошу ____________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

             наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.       ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячных  социальных  выплат  и с целью статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" __________ 20__ г.       ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)