Приложение 1. Заявление о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                                           Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                        _________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) заявителя)

                                        _________________________________

                                        проживающий по адресу ___________

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                               Заявление

       о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

     В    соответствии   со  статьей  159  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации"  прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого помещения и

коммунальных услуг:

(далее  указывается  информация  о лице, которому необходимо предоставить

субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)

1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2	Гражданство
3	Дата рождения
4	Место рождения
5	Адрес места жительства
6	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
7	СНИЛС
8	Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещениям (вид, дата и номер документа)
9*	Информация о лицах, зарегистрированных совместно с получателем субсидии по месту его постоянного жительства:
9.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС
9.2.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС
9.3.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС
...	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС

     *    Количество  строк  должно  соответствовать  количеству  лиц,  в

отношении  которых  подается  заявление, и зарегистрированных совместно с

получателем субсидии по месту его постоянного жительства.

     Денежные средства прошу ____________________________________________

                                 (указать: перечислить на лицевой счет

                                 в кредитном учреждении или осуществить

                                   доставку почтовым переводом через

                                 организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     "__" __________ 20__ г.   ___________________  _____________________