Приложение 3. Заявление о предоставлении государственного имущества Ненецкого автономного округа в пользование

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления Департаментом финансов,
экономики и имущества Ненецкого автономного округа
государственной услуги "Предоставление
государственного имущества
Ненецкого автономного округа в пользование"

                                 Форма

                       заявления о предоставлении

                       государственного имущества

               Ненецкого автономного округа в пользование

                                                Руководителю Департамента

                                          финансов, экономики и имущества

                                             Ненецкого автономного округа

                                             ____________________________

Исх. N ________________                         "__" ____________ 20__ г.

         Заявление о предоставлении государственного имущества

             Ненецкого автономного округа в пользование

                         (для юридических лиц)

     Прошу предоставить на праве ________________________________________

                   (указывается право аренды, безвозмездного пользования)

на срок с _______ 20__ г. по _______ 20__ г. для ________________________

                                         (указывается цель использования)

государственное   имущество   Ненецкого автономного округа, находящееся в

казне Ненецкого автономного округа:

Сведения об объекте, информация по которому запрашивается

Вид

Наименование

РНГИ

Кадастровый (условный) номер

Местонахождение (адрес)

Иные характеристики

Сведения о юридическом лице, запрашивающем информацию

Полное наименование

Сокращенное наименование

ОГРН

ИНН

Сведения об адресе (местонахождении) юридического лица

Почтовый индекс

Область

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

корпус

квартира (офис)

Контактный телефон

Факс

Результат предоставления услуги следует: выдать на руки, отправить по почте, отправить через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций), выдать в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (ненужное зачеркнуть)

Руководитель юридического лица или уполномоченного представителя

Должность

Фамилия

(подпись)

Имя

М.П.

Отчество

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

                                                Руководителю Департамента

                                          финансов, экономики и имущества

                                             Ненецкого автономного округа

                                             ____________________________

Исх. N ________________                         "__" ____________ 20__ г.

          Заявление о предоставлении государственного имущества

               Ненецкого автономного округа в пользование

                          (для физических лиц)

     Прошу предоставить на праве ________________________________________

                   (указывается право аренды, безвозмездного пользования)

на срок с _______ 20__ г. по _______ 20__ г. для ________________________

                                         (указывается цель использования)

государственное имущество Ненецкого автономного округа:

Сведения об объекте, информация по которому запрашивается

Вид

Наименование

РНГИ

Кадастровый (условный) номер

Местонахождение (адрес)

Иные характеристики

Сведения о физическом лице, запрашивающем информацию

Фамилия

Имя

Отчество

ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность

наименование

серия

номер

выдан

дата выдачи

Сведения о регистрации физического лица по месту жительства (месту пребывания)

Область

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

корпус

квартира

комната

Почтовый адрес для направления информации:

Почтовый индекс

Область

Район

Населенный пункт

Улица

Контактный телефон:

Результат предоставления услуги следует: выдать на руки, отправить по почте, отправить через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", выдать в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (ненужное зачеркнуть)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"

"

2

г.

(подпись заявителя)

Сведения об адресе (местонахождении) юридического лица

Почтовый индекс

Область

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

корпус

квартира (офис)

Контактный телефон

Факс

Результат предоставления услуги следует: выдать на руки, отправить по почте, отправить через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций), выдать в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (ненужное зачеркнуть)

Руководитель юридического лица или уполномоченного представителя

Должность

Фамилия

(подпись)

Имя

М.П.

Отчество

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя