Приложение N 5. Заявка-расчет на предоставление финансового обеспечения затрат

Приложение N 5
к Порядку предоставления субсидии
в целях частичного финансового обеспечения
(возмещения) затрат, возникающих в связи
с реализацией населению в сельских населенных пунктах
на территории Ненецкого автономного округа
продовольственных товаров,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 20 мая 2015 г. N 161-п

                              Заявка-расчет

           на предоставление финансового обеспечения затрат

                         Наименование заявителя

                   (для индивидуального предпринимателя

              или физического лица - фамилия, имя, отчество)

  ________________________________________________________________________

Стоимость 1 т доставки продовольственных товаров, включенных в Перечень за (руб.) (период)	Количество продовольственных товаров, включенных в Перечень, планируемых доставить с (т) (период)	Сумма предстоящих затрат (руб.) 3=1*2	Сумма субсидии, полученная в предыдущем году (руб.)	Сумма финансового обеспечения затрат (руб.) 5=4*50%
1	2	3	4	5

Руководитель организации/Индивидуальный предприниматель/Физическое лицо

________________________           ___________________

        (подпись)                        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

________________________           ___________________

        (подпись)                        (Ф.И.О.)

"__" _________ 20 __ г.