Приложение 5. Заявление об участии в конкурсе по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса

Приложение 5
к Положению о порядке и условиях
предоставления грантов начинающим
предпринимателям на конкурсной основе
на создание собственного бизнеса

                               Заявление

                об участии в конкурсе по предоставлению

                  грантов начинающим предпринимателям

                    на создание собственного бизнеса

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

           организационно-правовой формы, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (полностью), место жительства

              индивидуального предпринимателя - заявителя)

направляет    на    рассмотрение    комиссии    по   конкурсному   отбору

начинающих    предпринимателей  по  предоставлению  грантов  на  создание

собственного бизнеса

_________________________________________________________________________

                      (наименование бизнес-проекта)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Номер контактного телефона/факса: _______________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

     Дата        регистрации     юридического    лица    (индивидуального

предпринимателя),    основной    государственный  регистрационный  номер,

наименование    органа,    выдавшего    свидетельство  о  государственной

регистрации

_________________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Основные направления деятельности заявителя _____________________________

(ОКВЭД) _________________________________________________________________

Среднесписочная   численность   работников,   без   учета  работающих  по

совместительству ________________________________________________________

     Заявляю  о  том, что на день подачи настоящего заявления в отношении

меня  как  субъекта  хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры

ликвидации,  отсутствует  решение  арбитражного  суда  о  банкротом  и об

открытии  конкурсного  производства,  не  приостановлена  деятельность  в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных    правонарушениях,    а   также  не  имею  просроченной

задолженности  по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам в

бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в любых иных документах,

предоставленных    мною;  Управление  экономического  развития  Ненецкого

автономного    округа   может  систематизировать,  накапливать,  хранить,

уточнять  (обновлять,  изменять),  использовать,  распространять  (в  том

числе  передавать  третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать

персональные данные.

     К заявлению прилагаются документы на ______ листах.

Руководитель юридического лица/

Индивидуальный предприниматель    ___________   /_______________________/

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Дата подачи заявления: "__" ____________ 20___ г.