Приложение 3. Заявление об участии в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий на возмещение части затрат для уплаты части авансового платежа при заключении договора лизинга

Приложение 3
к Положению о порядке и условиях предоставления
субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат для уплаты части авансового
платежа при заключении договора лизинга

                                 Заявление

                      об участии в конкурсном отборе

             субъектов малого и среднего предпринимательства

         для предоставления субсидий на возмещение части затрат

                    для уплаты части авансового платежа

                      при заключении договора лизинга

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица - заявителя с указанием

           организационно-правовой формы, паспортные данные,

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (полностью), место жительства

              индивидуального предпринимателя - заявителя)

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Номер контактного телефона/факса: _______________________________________

Электронная почта _______________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

Дата    регистрации    организации   (индивидуального   предпринимателя),

основной  государственный  регистрационный  номер,  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Основные направления деятельности заявителя _____________________________

(ОКВЭД) _________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Среднесписочная   численность   работников,   без   учета  работающих  по

совместительству ________________________________________________________

Данные о договоре (проекте договора) лизинга оборудования _______________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации лизингодателя, N и дата заключения

   договора лизинга оборудования, сумма договора лизинга оборудования,

                   срок действия договора лизинга оборудования)

на сумму (_______________________________________________________) рублей

Оборудование, арендуемое в соответствии с договором лизинга, используется

с "____" ____________ 20___ года в целях

Обязуюсь    (в     случае   предоставления   проекта   договора   лизинга

оборудования)    предоставить   оригинал  заключенного  договора  лизинга

оборудования    в  течение  10  (десяти)  рабочих  дней  после  получения

предложения о заключении соглашения о предоставлении субсидии.

                  Планируемые (фактические) показатели

                  эффективности использования субсидии

N п/п	наименование показателей	единица измерения	показатель
1.	Планируемый прирост прибыли
2.	Размер среднемесячной заработной платы
3.	Количество рабочих мест, в том числе вновь созданных
4.	Иные целевые показатели *

     * Заполняется при наличии

     Заявляю  о  том, что на день подачи настоящего заявления в отношении

меня  как  субъекта  хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры

ликвидации,  отсутствует  решение арбитражного суда о признании банкротом

и  об открытии конкурсного производства, не приостановлена деятельность в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных    правонарушениях,    а   также  не  имею  просроченной

задолженности  по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам в

бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в любых иных документах,

предоставленных    мною;  Управление  экономического  развития  Ненецкого

автономного    округа   может  систематизировать,  накапливать,  хранить,

уточнять  (обновлять,  изменять),  использовать,  распространять  (в  том

числе  передавать  третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать

персональные данные.

     К заявлению прилагаются документы на ______ листах.

Руководитель юридического лица/

Индивидуальный предприниматель   ___________/________________________/

                                  (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Дата подачи заявления: "____" ____________ 20___ г.