Приложение 4. Представление к присвоению спортивной судейской категории "судья всероссийской категории"

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
"Присвоение квалификационных категорий спортивных судей
в Ненецком автономном округе"

Представление
к присвоению спортивной судейской категории "судья всероссийской категории"

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

Категория

Фото 2 шт. (3 х 4) в блоке

Основные показатели (нормативы)

Дата поступления в Минспорт РФ

к присвоению спортивной судейской категории

ВК

Вид спорта

Фамилия

Имя

Дата проведения соревнований. Число, месяц, год

Наименование соревнований (дисциплина)

Статус, ранг соревнований

Спортивная судейская должность и оценка судейства

Отчество

Дата рождения

число

месяц

год

Республика, край, область

(место жительства)

ВДФСО, ведомство

Спортивная школа

ДЮСШ. СДЮШОР. ШВСМ (ненужное зачеркнуть)

Образование

Образование физкультурное

Место учебы (работы), должность

Домашний адрес

Предыдущая судейская категория

Дата присвоения или подтверждения

Выполнение условий присвоения спортивной судейской категории

1. Проводил семинары:

2. Участвовал в семинарах:

Утверждение документа Федерацией, Союзом, Ассоциацией, отделом Минспорт РФ

Стаж спортивного судейства

З. Сдал квалификационный зачёт

Решение Федерации, Союза, Ассоциации. Протокол N __ Дата

Наименование региональной федерации

Департамент образования, культуры и спорта Ненецкого автономного округа

Президент Федерации, Союза, Ассоциации Дата ______ ____________________ (___________________)

Ответственный исполнитель _______ (_________) Дата _____

МП

МП

Комитет по физической культуре

Руководитель Федерации

Руководитель Департамента

и спорту ______________ (_______________)

Дата

Отметка о нарушениях и подпись ответственного лица о причинах отказа

Подпись Дата:

______________/ ______________________/

_______________/ ____________/

Дата: ____________________

Дата: ______________________