Приложение 3. Представление к присвоению спортивной судейской категории

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
"Присвоение квалификационных категорий спортивных судей
в Ненецком автономном округе"

Представление
к присвоению спортивной судейской категории

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

спортивная судейская категория

Фото 2 шт. (3 на 4 см) в блоке

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы)

Дата поступления

Вид спорта

Дата проведения соревнования

Наименование соревнований (дисциплина, вес)

Ранг соревнования

Спортивная судейская должность и оценка судейства

Число, месяц, год

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

число

месяц

год

Субъект Российской Федерации

Город, поселок, село (место жительства)

Принадлежность к спортивной организации

Образование

Место работы (учебы), должность

Домашний адрес

Предыдущая спортивная судейская категория

Дата присвоения

Выполнение условий присвоения спортивной судейской категории (проведение/прохождение семинаров, сдача квалификационных зачетов, сдача нормативов по физической подготовке)

Стаж деятельности спортивного судьи

1. Проведение судейских семинаров:

2. Прохождение судейских семинаров: участвовал в семинарах по подготовке судей:

3. Сдача квалификационных зачётов:

Организация, представляющая к присвоению М.П. Должность _________ Подпись _________ Ф.И.О. __________________ Дата _________

Решение федерации (союза, ассоциации) по виду спорта: ___________________________________________________ протокол N ______ от "___" _______________ 20__ г. Руководитель федерации (__________________________)

подпись

Ф.И.О.

М.П. Ответственный исполнитель (__________________________)

подпись

Ф.И.О.