Приложение N 5. Запрос о предоставлении информации в порядке межведомственного взаимодействия

Информация об изменениях:

Приказом Департамента природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа от 10 ноября 2015 г. N 35 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих билетов"

С изменениями и дополнениями от:

10 ноября 2015 г.

                        (на бланке Департамента)

     В _______________________________________________________________

        (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа МВД России

                             на региональном уровне)

           От Департамента природных ресурсов, экологии

      и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа

          адрес: 166000 г. Нарьян-Мар, пер. Арктический, 3

                                 Запрос

о предоставлении информации в порядке межведомственного взаимодействия

     Прошу  выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта

уголовного  преследования  либо о прекращении уголовного преследования на

гражданина (гражданку) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

                 (серия, N паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

                     (место жительства или пребывания)

_________________________________________________________________________

   (указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее)

Приложение:

Руководитель Департамента ______________ _________________

                            (подпись)      (расшифровка)

м.п.