Приложение. Акт о подтверждении (неподтверждении) проживания граждан Украины в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ненецкого автономного округа

Приложение
к Порядку работы комиссий органов местного
самоуправления муниципальных образований
Ненецкого автономного округа по подтверждению
проживания граждан Украины, имеющих статус
беженца или получившим временное убежище
на территории Российской Федерации и проживающих,
в жилых помещениях граждан Российской Федерации
на территории Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 11 ноября 2014 г. N 435-п

                               Акт

      о подтверждении (неподтверждении) проживания граждан Украины

      в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории

                    Ненецкого автономного округа

________________                                      N _________________

     (дата)

_________________________________________________________________________

(место составления акта, наименование населенного пункта и муниципального

              образования Ненецкого автономного округа)

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилии, имена, отчества, должности, место работы членов комиссии)

составила  настоящий  акт  о том,  что  при  посещении  жилого  помещения

(при согласии собственника, нанимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес жилого помещения (номер квартиры (при наличии), номер

          дома, наименование улицы, муниципального образования)

с  целью  подтверждения  проживания  граждан  Украины  в период с 15 июля

по    15  августа  2014  года  в  жилом  помещении,  предоставленном  для

проживания гражданам Украины гражданином Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество гражданина Российской Федерации, реквизиты

    документа, удостоверяющего его личность (серия, номер, дата выдачи,

                              кем выдано, место))

комиссией установлено/не установлено проживание граждан Украины:

Фамилия, имя, отчество	Наименование и реквизиты удостоверения беженца или свидетельства о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации (наименование документа, номер, серия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)	Степень родства	Период проживания i
1.
2.
3....

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

    (подпись)             (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

    (подпись)             (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

    (подпись)             (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

    (подпись)             (расшифровка подписи)