Приложение. Заявление о включении в реестр специализированных организаций, исполняющих решение о задержании транспортного средства

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение
к Положению о ведении реестра специализированных
организаций, исполняющих решение
о задержании транспортного средства

                            Типовая форма

                     заявления для юридических лиц

                                               Департамент строительства,

                                                    жилищно-коммунального

                                       хозяйства, энергетики и транспорта

                                             Ненецкого автономного округа

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о включении в реестр

                      специализированных организаций,

                            исполняющих решение

                    о задержании транспортного средства

     Просим включить в реестр специализированных организаций ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации)

     1. Сведения о юридическом лице:

     1) полное наименование юридического лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) сокращенное наименование юридического лица (если имеется):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) фирменное наименование юридического лица (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4) адрес места нахождения юридического лица: _______________________

_________________________________________________________________________

     5) почтовый адрес: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6) государственный    регистрационный   номер   записи   о  создании

юридического лица (ОГРН): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     7) данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений   о

юридическом   лице   в   единый  государственный  реестр юридических  лиц

(серия,   номер,  кем  и когда выдан) с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию: _____________________

_________________________________________________________________________

     8) телефон _____________________________________,факс (при наличии):

     e-mail (при наличии) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о специализированной стоянке:

     1) адрес (место нахождения): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование населенного пункта, улицу, N строения)

     2) данные правоустанавливающих документов на стоянку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (свидетельство о праве собственности, договор аренды и т.п.)

     3) тип транспортных   средств,  для  хранения которых  предназначена

     стоянка: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (категория транспортных средств, вид маломерных судов)

     4) максимальное   количество  транспортных  средств,  которое  может

     располагаться на специализированной стоянке: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5) контактные телефоны представителя специализированной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6) количество транспортных средств - эвакуаторов: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7) данные транспортных средств-эвакуаторов: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Модель и марка	Гос. номер
1
2

     Примечание:

     Настоящей  подписью заявитель подтверждает достоверность указанных в

заявлении    сведений    и   соответствие  требованиям,  предъявляемым  к

специализированной    организации    Ненецкого    автономного  округа  от

15.06.2012  г.  N  44-оз  "О  порядке перемещения транспортных средств на

специализированную  стоянку,  их  хранения, возврата и оплаты расходов на

перемещение  и  хранение",  и  дает  согласие  на  обработку персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  в том числе на размещение в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     Заявитель ________________       ________________________

                   (подпись)            (расшифровка подписи)

     М.П.<*>

     _______

     (дата)

     <*> При наличии печати.