Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
"Предварительное согласование
предоставления земельных участков,
находящихся в собственности
Ненецкого автономного округа,
и земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
в границах Ненецкого автономного округа"

Форма заявления

                                      Заместителю губернатора Ненецкого

                                      автономного округа - руководителю

                                     Департамента финансов, экономики и

                                   имущества Ненецкого автономного округа

                                                В. В. Бланку

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (Указываются фамилия, имя и (при

                                     наличии) отчество, место жительства

                                      заявителя, реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность заявителя

                                   (для гражданина), наименование и место

                                   нахождения заявителя (для юридического

                                   лица), государственный регистрационный

                                        номер записи о государственной

                                   регистрации юридического лица в едином

                                     государственном реестре юридических

                                        лиц и идентификационный номер

                                      налогоплательщика, за исключением

                                      случаев, если заявителем является

                                         иностранное юридическое лицо)

                                   Почтовый адрес (для юридических лиц

                                   дополнительно  указывается юридический

                                   адрес) _______________________________

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                заявление

     Прошу предварительно  согласовать  предоставление земельного участка

площадью _____ кв. м, кадастровый номер земельного участка ______________

                                                       (указать в случаях

_________________________________________________________________________

      установленных пунктом 1 статьи 39.15 Земельного кодекса РФ)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с разрешенным использованием ____________________________________________

в целях его предоставления в ____________________________________________

                                (указать вид права, если предоставление

                               земельного участка возможно на нескольких

                                               видах прав)

на основании ____________________________________________________________

               (указать основание предоставления земельного участка без

             проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи

                39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2

                         статьи 39.10 Земельного Кодекса РФ).

     Реквизиты решения об  изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных  нужд (если   земельный  участок предоставляется взамен

земельного  участка,  изымаемого  для  государственных  или муниципальных

нужд): __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  (если  земельный

участок    предоставляется    для  размещения  объектов,  предусмотренных

указанными документом и (или) проектом) _________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение:

(дата)		(подпись)		(ФИО)