Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения части затрат

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
на поддержку субъектов малого
и среднего предпринимательства
в целях возмещения части затрат,
связанных с осуществлением предпринимательской
деятельности, утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 20 июля 2015 г. N 236-п

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

                  в целях возмещения части затрат на:

            _____________________________________________

                         за __________ 2015 года

                             (месяц)

 1) _____________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица с указанием

                      организационно-правовой формы

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (полностью), паспортные данные индивидуального

                          предпринимателя - заявителя)

 2) Вид деятельности по ОКВЭД (ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) ________________

_________________________________________________________________________

                      (раздел, код, наименование)

 3) Размер запрашиваемой субсидии ___________________________ тыс. рублей

 4) Юридический адрес ___________________________________________________

 5) Почтовый адрес ______________________________________________________

 6) Контактное лицо _____________________________________________________

 7) Номер контактного телефона/факса ____________________________________

 8) Электронная почта

 9) ИНН КПП _____________________________________________________________

 10) ОГРН _______________________________________________________________

 11) ОКПО _______________________________________________________________

 12) р/счет _____________________________________________________________

 13) Наименование отделения банка _______________________________________

     БИК ___________________________ кор/счет ___________________________

     (Подпункты    4-13    заявления  заполняются  один  раз  при  первом

(единственном)    обращении    за   предоставлением  субсидии  в  текущем

финансовом году).

     Заявляю  о  том, что на день подачи настоящего заявления в отношении

меня    (в   отношении  юр/лица  -  наименование  юр/лица)  как  субъекта

хозяйственных    правоотношений    не  проводятся  процедуры  ликвидации,

отсутствует   решение  арбитражного  суда  о  признании  банкротом  и  об

открытии  конкурсного  производства,  не  приостановлена  деятельность  в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных    правонарушениях,  а  также  не  имеется  просроченной

задолженности  по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам в

бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в любых иных документах,

предоставленных    мною;  Департамент  финансов,  экономики  и  имущества

Ненецкого    автономного  округа  может  систематизировать,  накапливать,

хранить,  уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в

том    числе  передавать  третьим  лицам),  обезличивать,  блокировать  и

уничтожать персональные данные (для физических лиц).

     С условиями получения субсидии согласен.

     Опись   документов,  представленных  с  заявлением,  прилагается  на

отдельном листе.

     К заявлению прилагаются документы на листах.

Руководитель юридического лица /

индивидуальный предприниматель        ______________/ __________________/

                                        (подпись)         (ФИО)

М.П.

"__" __________ 2015 г.