Приложение. Заявление на возмещение расходов на оплату коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 24 апреля 2015 г. N 125-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющие свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку возмещения
расходов на оплату
коммунальных услуг приемным семьям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 7 мая 2014 г. N 160-п

С изменениями и дополнениями от:

24 июля, 28 ноября 2014 г., 24 апреля 2015 г.

                                          Директору ГКУ НАО

                                          "Отделение социальной

                                          защиты населения"

                                          _______________________________

                                          (ФИО)

                                          от

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (ФИО полностью)

                                          _______________________________

                                          (паспортные данные)

                                          _______________________________

                                          (адрес)

                                          _______________________________

                                          (контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  частью  5 статьи 24 закона Ненецкого автономного

округа  от  20.12.2013  N 121-оз  "О мерах социальной поддержки отдельных

категорий   граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого  автономного

округа", прошу возместить расходы на оплату коммунальных услуг.

Компенсацию прошу

_________________________________________________________________________

            (перечислить на мой счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

_________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом через организации федеральной

_________________________________________________________________________

                            почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.      ___________________   ____________________

                                      Ф.И.О.                подпись

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления меры социальной

поддержки,  предусмотренной частью 5 статьи 24 Закона "О мерах социальной

поддержки    отдельных   категорий  граждан,  проживающих  на  территории

Ненецкого  автономного  округа",  а  также  в  течение  трех  лет  с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем направления письменного заявления в уполномоченный орган,

в  этом  случае  уполномоченный  орган  прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

"__" __________ 20__ г.     ____________            _____________________

                              (подпись)             (расшифровка подписи)