Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсации

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 20 января 2014 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению о назначении и выплате
единовременной компенсации стоимости приобретенных
самостоятельно протезных изделий и (или) иных
технических средств реабилитации, не входящих
в федеральный перечень реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2013 г. N 277-п

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г.

                               Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                  _______________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                       (фамилия, имя. отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия _______ номер __________

                                  _______________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                  телефон _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИИ

     В  соответствии  со  статьей 5.1 закона Ненецкого автономного округа

от  03.10.2012  N  63-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

инвалидов    в    Ненецком    автономном    округе"   прошу  предоставить

единовременную компенсацию мне

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Единовременную компенсацию прошу ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитной организации или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

    (указать номер лицевого счета и наименование кредитной организации

          или наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

"___" __________ 20 _ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях,

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты  их  прекращения. Заявитель может отозвать

настоящее    согласие    путем    направления   письменного  заявления  в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее  чем  через  3  года  с даты прекращения выплат.

Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные  выше персональные данные

являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20 _ г. ___________________   _____________________

                         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)